江苏省医(yī)疗美容主诊医(yī)师 专业核定备案表
附件2
江苏省医(yī)疗美容主诊医(yī)师
专业核定备案表
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医(yī)师姓名(míng) |
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医(yī)师资格证书编码 |
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医(yī)师执业证书编码 |
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医(yī)师资格类别 |
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医(yī)师执业范围 |
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医(yī)疗美容专业 |
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填 表 时 间： 年 月 日
江苏省卫生和计划生育委员会
填 表 说 明
1．本表供申请医(yī)疗美容主诊医(yī)师专业备案时使用(yòng)。
2．一律用(yòng)钢筆(bǐ)或毛筆(bǐ)填写，内容要具(jù)體(tǐ)、真实，字迹要端正清楚。
3．表内的年月日时间，一律用(yòng)公(gōng)历阿拉伯数字填写。
4．备案医(yī)疗美容主诊医(yī)师的专业应以本人的医(yī)师资格类别和医(yī)师执业范围所确定的专业為(wèi)依据，在美容外科(kē)（含美容外科(kē)—眼科(kē)方向）、美容牙科(kē)、美容皮肤科(kē)、美容中(zhōng)医(yī)科(kē)当中(zhōng)选定一个专业填写。
5．医(yī)师资格类别请选填临床、口腔、中(zhōng)医(yī)。
6．医(yī)师执业范围请按《医(yī)师执业证书》上的执业范围填写。
7．医(yī)疗美容二级科(kē)目包括：美容外科(kē)、美容牙科(kē)、美容皮肤科(kē)、美容中(zhōng)医(yī)科(kē)
8．學(xué)历应填写与医(yī)师资格类别相应的最高學(xué)历。
9．表格内容填写不下可(kě)另附页(yè)。
10．“相片”一律用(yòng)近期小(xiǎo)二寸免冠正面白底半身照。
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近期小(xiǎo)二寸免冠正面白底半身照 |
姓 名(míng) |
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性 别 |
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民(mín) 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
健康状况 |
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身份证号 |
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學(xué) 历 |
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家庭地址 |
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邮政编码 |
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联 系 電(diàn) 话 |
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医(yī)师资格类别 |
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专业技(jì )术职称 |
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医(yī)师执业范围 |
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从事专业年限 |
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主执业机构名(míng)称 |
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主执业机构核准的医(yī)疗美容科(kē)目（二级科(kē)目） |
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拟申请备案美容主诊医(yī)师的专业 |
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省级基地培训进修情况 |
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时间 |
培训进修基地名(míng)称 |
培训进修考核结果 |
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个 人 工(gōng) 作(zuò) 经 历 |
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时间 |
工(gōng)作(zuò)单位 |
从事专业 |
技(jì )术职務(wù) |
证明人 |
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申请备案 人承诺 |
我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。
申请人签字： 年 月 日 |
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医(yī)疗机构意见 |
机构负责人签字： 印章 年 月 日 |
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卫生计生行政 部门意见 |
印章 年 月 日 |
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注：此表一式一份，由所属卫生计生部门保存。
附件3
医(yī)疗美容主诊医(yī)师专业核定情况汇总表
卫生计生委（局） 填报人： 填报时间：
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序号 |
姓名(míng) |
性别 |
出生 年月 |
主执业机构 名(míng)称 |
医(yī)师资格类别 |
医(yī)师执业范围 |
专业技(jì )术职称 |
医(yī)疗美容专业 |
备案 日期 |
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通知公(gōng)告
- 关于2024年江苏省医(yī)疗美容主诊医(yī)师备案培训 报名(míng)审核结果公(gōng)示及查询通知2024-08-12 08:55:42
- 关于完善2024年度江苏省医(yī)疗美容主诊医(yī)师备案培训报名(míng)材料的公(gōng)告2024-06-03 16:51:40
- 关于开展2024年度江苏省医(yī)疗美容主诊医(yī)师备案培训 网络报名(míng)的通知2024-05-16 15:18:28